(The Academy of Neuromuscular Thermography/American Academy of Thermology Guidelines and Indications for Neuromuscular Thermography).

Em 22 de setembro  de 1988, o Comitê Executivo da Academia de Termografia Neuro-Muscular (ANMT) juntamente com a Academia Americana de Termologia estabeleceram as orientações e indicações de exames neuromusculares por Termografia Infravermelha.

 Os resultados da Imagem Infravermelha de alta resolução devem ser apropriadamente correlacionados com uma história completa, um exame clínico apropriado, e outros estudos/testes diagnósticos se indicados pela necessidade clínica. Empregada dessa meneira, a imagem infravermelha de alta resolução pode ser a ferramenta decisiva no estabelecimento de um diagnóstico diferencial e na determinação mais acurada do prognóstico. 

 O médico deve certificar-se da necessidade de um estudo termográfico baseado em uma dúvida diagnóstica e na repercussão dos possíveis resultados na decisão da conduta. O médico deve ainda certificar-se da necessidade através de uma solicitação por escrito.

As indicações abaixo são um guia para os médicos orientarem uma avaliação neuromuscular através da Termografia. Deve ser bem entendido que o médico pode obter um termograma se julgar necessário após um julgamento clínico criterioso, baseado na história, exame físico e curso clínico. 

A repetição de exames de Termografia ou para seguimentos (follow-up) no mesmo paciente devem ser somente realizados se houver uma boa razão clínica, isto é, falha ou deficiência persistente no tratamento ou monitorização dos efeitos do tratamento.

A) Exames Anatômicos Ausentes ou Negativos

Seguem-se os usos da Termografia neuromuscular quando os testes anatômicos (TC, mielografia, e/ou RMN) não foram realizados ou são negativos:

1. Avaliação sensitiva/autonômica de lesões nervosas periféricas

2. Avaliação da possibilidade de distrofia simpático reflexa (DSR) ou outra distrofia autonômica e seguimento do tratamento da mesma. (UEMATSO, 1981; BENELIYAHU, 1989; COOKE e GLICK, 1989; KARSTETTER e SHERMAN, 1991; COOKE, et al., 1993, 1995; BRUEHL S et al., 1996; GULEVICH et al., 1997; HARWAY, 1997; BIRLEIN et al., 1998; DE LA CALLE-REVIRIEGO, 2000)

Comentários:

A imagem térmica infravermelha é um poderoso auxiliar na identificação de etiologias secundárias de dor. No caso das DSR, é nos estágios iniciais que o diagnóstico confirmatório é mandatório para o sucesso no manejo e prevenção da incapacidade funcional. É muito comum não lembrar do diagnóstico da DSR e resultar muitas vezes em um paciente incapacitado com DSR em estágio III. As complicações ósseas ocorrem tardiamente, do segundo estágio para o terceiro, e é neste que as complicações valem a pena serem prevenidas. Radiografias seriadas e cintilografia não são métodos de escolha. Também a densitometria óssea não é suficientemente específica e frequentemente esses métodos demonstram anormalidades no membro normal.    

Em um artigo publicado no British Journal of Rheumatology, a Termografia foi considerada definitivamente útil, especialmente através do teste dinâmico de stress frio das extremidades (COOKE  e GLICK, 1989).

Segundo BENELIYAHU (1989) não há motivos para atualmente um médico consciente e atualizado submeter seu paciente a múltiplas radiações ionizantes de Raio X ou densitometria óssea quando se pode utilizar um exame não invasivo, indolor, bem tolerável como a Termografia, e que ainda é muito mais sensível. Porque algum médico aguardaria a evolução e o progresso das alterações osteoporóticas, realizando radiografias seriadas, as quais são irreversíveis e poderiam ser prevenidas?

Segundo estudo recente de HOOSHMAND (1993), um neurologista americano, especialista em DSR, a Termografia Infravermelha aumentou a exatidão de diagnóstico da DSR em quatro vezes. Em outras palavras, sem a Termografia o diagnóstico da DSR passa geralmente despercebido. Muitos pacientes poderiam ser tratados e prevenidos de uma incapacidade funcional pela DSR ao serem diagnosticados precocemente com ajuda da Termografia.

3. Avaliação e monitorização de lesão de tecidos moles:

a) Tendinites

1. Cotovelo de tenista (SHILO, 1976; BINDER et al., 1983; KOUDELA e NOVAK, 1985; DEVEREAUX, HAZLEMAN e THOMAS, 1985; PEVZNER, NIKOLAEVA e BOCHENKOVA, 1987; THOMAS et al., 1992)

b) Miopatias e pontos gatilhos (trigger points), (DIAKOW, 1988, 1992; KRUSE, 1990,1992)

c) Síndromes por compressão de nervos, etc.

Diagnóstico precoce de possíveis fraturas de stress.
Diferenciar, documentar e monitorar qualquer lesão que não responda ao tratamento clínico (JASIAK-TYRKALSKA, 1998).
Identificar lesões ocultas de tecidos moles ou magnificação de sintomas.
Avaliar dor facial quando outros testes não são conclusivos.

Observação: se os testes neurofisiológicos (Termografia e EMG) foram realizados na primeira vez e apresentam resultados negativos, a necessidade de um teste anatômico (Ecografia, TC, RMN) deve ser reconsiderada.

 B) Exames Anatômicos Positivos

Seguem-se os usos da Termografia Infravermelha em aplicações neuromusculares quando os testes anatômicos (TC, mielografia, e/ou RNM) foram realizados e são positivos:

1. Avaliação do significado dos achados positivos quando o exame físico ou a história não condizem, p. ex., uma lesão pode estar presente anatomicamente, mas não tem nenhum significado fisiologicamente compatível.

2. Procura de lesões ocultas ou despercebidas. Por exemplo:

a. A TC pode mostrar uma anormalidade em um nível, mas o Termograma pode mostrar anormalidade neste mesmo nível e em um nível adjacente, levando o médico a requerer outro teste, como uma mielografia ou RNM, o qual poderá descobrir uma segunda lesão.  Obs: a Termografia não “vê” a hérnia discal mas sim as alterações neurológicas simpáticas a nível da microcirculação cutânea do dermátomo correspondente assim como espasmo muscular paravertebral correspondente a vértebra alterada.

b. O paciente pode ter uma disfunção radicular associada a uma distrofia reflexa simpática, porém com a manifestação clínica apenas de uma das doenças.

Pacientes que reclamam de dor crônica lombar e das pernas podem ter uma radiculopatia, uma distrofia simpático reflexa ou uma disfunção articular. Algumas das condições mencionadas podem coexistir e uma Termografia é importantíssima na identificação destes padrões (BENELIYAHU, 1992a).

c. O paciente pode ter tanto problemas nervosos (lesões discais) quanto miopatias (pontos gatilhos) ou artrose articular interapofisária (síndrome facetária), com sobreposição ou mascaramento de sintomas. Nestas circunstâncias, a história e/ou sintomas pode ser mascarados pela lesão predominante.

3. Avaliação da importância de extrusões ou hérnias moderadas nos mielogramas, TC ou RMN se clinicamente indicada.

4. Avaliação da possibilidade de distrofia simpático reflexa (sindrome de dor regional complexa tipo I) e seguir o tratamento da mesma se clinicamente indicado.

5. Diferenciar, documentar e monitorar qualquer lesão que não responda clinicamente ao tratamento.

ACA Council on Diagnostic Imaging Journal

ACA Council on Diagnostic Imaging Journal..

Em um artigo publicado pela Dra. Susan Vlasuk no ACA Council on Diagnostic Imaging Journal, o real valor da Termografia foi claramente apresentado. A Imagem Infravermelha de alta resolução é de valor na avaliação diagnóstica de pacientes quando a história clínica sugere a presença de uma das seguintes situações:

1. Diagnóstico precoce e monitorização da distrofia simpático reflexa (sindrome de dor regional complexa tipo I), disautonomia e disfunção vasomotora

2. Diferenciação entre dor persistente de causa neurológica e miofascial (SHEALY, 1976; WALKO e JANOUSCHEK, 1994) .

3. Diferenciação entre envolvimento neurológico e vascular.

4. Diferenciação entre neuropatia radicular e periférica; avaliação de irritação nervosa espinhal ou de nervos periféricos distais e detecção de disfunção sensitiva/autonômica. (NIKIFOROV, VORONOV e FEDOROVA, 1984; GREEN e REILLY, 1986; UEMATSU et al., 1988; CHAFETZ, WEXLER e KAISER, 1988; BENELIYAHU, 1989a,b; LABORDE, 1989; THOMAS et al., 1990; GEROW et al., 1990; BENELIYAHU e SILBER, 1990, 1991; BENELIYAHU, 1992b; GREEN e LEONBARTH, 1992; TAKAHASHI, TAKAHASHI e MORIYA, 1994; ZHANG, KIM e CHO, 1999).

Comentários:

Mais recentemente, na avaliação de determinadas neuropatias, a Termografia é comparável, em termos de sensibilidade e especificidade, com a TC, RMN, EMG e mielografia. No estudo de UEMATSU et al. (1988b) de dores lombares e ciática o autor  descreveu como 94,7% o valor preditivo positivo da Termografia e uma especificidade para compressão nervosa de 87,5%. Este estudo foi publicado no Journal of Neurosurgery e passou por um rigoroso processo de revisão.

Em outro estudo publicado no Orthopedics, por GREEN e REILLY (1986), 80 pacientes foram estudados com Termografia e mielografia. Termogramas negativos foram preditivos de mielogramas negativos em 71% dos casos. De um modo geral, o valor preditivo foi de 82%.

Em um estudo publicado por BENELIYAHU e SILBER (1990), no American Journal of Chiro Medicine, foram encontrados 84% de sensibilidade e 78% de valor preditivo correlacionando RMN e Termografia em casos de hérnia de disco cervical. Este foi um estudo cego. O artigo também descreve regiões de dor autônoma referidas nas extremidades não confluentes com dermátomos. GREEN e LEONBARTH (1992) publicaram no Pain Digest a avaliação de 28 pacientes com dor lombar e ciática avaliados com RMN, EMG, NCV, potencial evocado sensitivo e Termografia. Dentre todos esses exames, a Termografia mostrou a maior sensibilidade e especificidade.

Para pacientes que tem dor lombar, a Termografia é usada para avaliar alterações facetárias, discais, miofascial, nociceptivas e compressão nervosa. Também um estudo da UCSF Department of Radiology concluiu que a Termografia lombar é um exame sensível para detectar aqueles pacientes que irão demonstrar anormalidades na TC de coluna lombar e pode desempenhar uma importante papel no diagnóstico populacional de pacientes com dor lombar (CHAFETZ, WEXLER e KAISER, 1988) 

A Termografia é também um importante método complementar na avaliação dos sintomas radiculares. THOMAS et al. (1990) comparam a Termografia com a TC, RMN e a mielografia em um estudo e comprovaram que a   Termografia foi capaz de determinar acuradamente o envolvimento radicular em todos os casos envolvidos.

A medida do fluxo sanguíneo pelo calor por Termografia dinâmica é também um teste específico devido. TAKAHASHI, TAKAHASHI e MORIYA (1994), na revista especializada Spine, notaram que nesta utilização a Termografia tem uma alta especificidade. A severidade dos sintomas de uma radiculopatia lombar pode ser acessada pela medida da magnitude do diferencial térmico no membro afetado.

5. Avaliação de pontos de dor miofascial e monitorização de lesões em tecidos moles, incluindo as disfunções somáticas segmentares, entorses e condições miofasciais não respondentes ao tratamento clínico.

6. Avaliação e confirmação da Síndrome do Desfiladeiro Torácico.

7. Avaliação da significância fisiológica de pequenos achados anatômicos, ou equivocados, notados na mielografia, TC ou RMN.

8. Avaliação nos casos de radiculopatia suspeitada clinicamente quando a TC ou RMN é negativa.

9. Avaliação de dor crônica de origem indeterminada particularmente quando o quadro clínico apresenta poucos ou nenhum achado positivo ortopédico ou neurológico.

10. Avaliação de dores de cabeça crônicas ou severas (FORD e FORD, 1997).

11. Diferenciação entre disfunções articulares primárias (entorses, capsulites, artrites) e disfunções neurológicas ou miofasciais.

Comentários:

A Termografia tem grande utilidade no diagnóstico da etiologia das dores faciais. Essa dores podem ter como causa disfunções da ATM, implantes, canais, lesões de nervo facial e outras alterações. Patologias dentárias ou gengivais que não são identificadas clinicamente ou radiograficamente podem ser avaliadas pela Termografia. A dor facial neuropática é muitas vezes incorretamente diagnosticada como dor dentária resultando em extrações ou terapias endodônticas desnecessárias (GRAFF-RADFORD et al., 1995).

12. A Termografia é utilizada como meio diagnóstico das disfunções da ATM.

A Termografia facial, através de medidas computadorizadas, distingue a população de pacientes normais da população de pacientes sintomáticos com dor aguda devido a ATM (KALILI e GRATT, 1996). As emissões térmicas vasculares podem identificar síndromes de dor facial onde outras modalidades diagnósticas não trazem benefícios (GRATT e SICKLES, 1995; GRATT et al., 1996).

13. Avaliação de dor crônica não responsiva (HENDLER, UEMATESU e LONG, 1982; FRIEDMAN, 1994).

14. Avaliação de distrofia simpático reflexa (sindrome de dor regional complexa tipo I).

15. Avaliação de lesões esportivas (ROCHCONGAR e SCHMITT, 1979; BUCKHOUT e WARNER, 1980; SERENI, REGGIANI e BRUNETTI, 1982; SANTILLI e CANDELA, 1983; DEVEREAUX et al.,1984, 1986;  BAGARONE, COLOMBO e GARAGIOLA, 1987; HOBBINS, 1988; GIANI et al., 1989; BLUMTRITT, 1990; GARAGIOLA e GIANI, 1990; HANSEN et al.; 1996).

16. Diferenciação de dores de cabeça de origem vascular, pós-traumática e por síndrome têmporo-mandibular.

Comentários:

A Dra. Vlasuk também salientou que a Termografia Infravermelha é:

1. Uma janela do sistema nervoso autônomo/simpático.
2. Isenta de risco tanto para o paciente como para o operador.
3. Custo efetiva.
4. Válida cientificamente.
5. Um método de monitoramento da eficácia de tratamentos e manejo de casos.
6. Um teste fisiológico que permite ao médico:

a.      formular/confirmar um diagnóstico;

b.      determinar o tipo, a freqüência, a duração ou o término de um tratamento;

c.      determinar  a invalidez do paciente;

d.      determinar prognóstico;

7. O tempo ideal da avaliação termográfica é a realização da mesma imediatamente ou logo após a suspeita clínica de:

• Distrofia simpático reflexa (sindrome de dor regional complexa tipo I /causalgia ou dor mantida pelo simpático.
• Lesão vascular.

8. A imagem térmica é também indicada especialmente após a lesão para avaliação de neuropatia segmentar ou periférica clinicamente suspeita, se o médico julgar que o tratamento é dependente do resultado do exame.
9. Uma avaliação completa não é rotineiramente necessária logo após uma lesão, porém deve ser realizada no curso do tratamento quando o paciente responde lentamente ou não responde ao tratamento.

Conclusão

A Termografia infravermelha de alta resolução provou ser de grande valor. É uma ferramenta sensível para a documentação patoneurofisiológica e de disfunções autonômicas/simpáticas associadas com doenças neuromusculoesqueléticas. É uma técnica de diferencial diagnóstico muito útil, uma ferramenta de acompanhamento

e de avaliação do prognóstico.

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